兵庫の私立病院で心不全患者死亡。モニターの警告音気づかずか。

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兵庫県洲本市の県立淡路医療センター（４４１床）で昨年１１月、心不全で入院していた男性（当時７７歳）の容体が急変。
その際、心電図の異常を知らせるアラームが鳴っていたが、夜勤の看護師らが７２分間気付かずに男性が死亡。

このことが２２日、県などへの取材で分かったとのこと。

病院側はアラームに気付かなかったことと死亡との因果関係について「判定できない」としているが、対応の遅れがあったことを認め、遺族に説明したということです。

患者は１１月１６日午前６時１９分、看護師が病室を訪れた時に意識があったが、６時３８分ごろに容体が急変。

そして病室の心電図モニターのアラームが鳴ったとのことだが、夜勤の看護師３人は気付かなかったとのこと。

７時５０分、採血のために病室に入った看護師が、男性の意識がなくなっているのに気付いたが、その約３時間後に死亡が確認された。これが今回の件の概要です。


心電図のモニターはアラームがなると、ナースステーションのセントラルモニターというものに連動して鳴る仕組になっていることが一般的です。僕の勤めている病院でもそうです。

しかし看護師３人は当時、他の病室の見回りに出ていて、不在だったそうです。これに関しては夜間帯どうしてもこうなってしまいます。

明らかにマンパワーがどこでも不足しているのです。

看護師３人の担当病棟は計４５床で、その内の27名がモニタリングされていたそうです。

ほとんどの方はこの記事を知り、『注意不足』『アラームがなってるのに、、、。』

など警告を無視しているなんてとんでもない！！と感じるでしょう。

しかしこの警告音。誰もが危険と感じる『心停止、呼吸停止』を知るだけでなく酸素飽和度、不整脈、一時的な無呼吸、患者の動作によるノイズなどなど様々な異常を検知できます。

この警告音は皆さんが思ってる以上になり続け、健常だと思っている人でさえ何かしらのアラームがなることもあります。とにかくたっくさん鳴るのです。もちろんそれに対応に行くのですが27人もモニタリングされていると同時に何人も鳴ることは珍しくないんです。

つまり『仕方ない』では済まされないのは誰もが承知していますが、対応しきれないのです。マンパワー不足全国的。

これについては擁護するような文面になっていますが、記事によって『医療ミス』としてだけ認知されるのではなく

圧倒的なマンパワー不足によって過酷な勤務を強いられながらも、多くの患者の命をあずかることの負担の大きさを知って欲しいでんです。

もちろんプロとして許されるものではないですが、、、。

他人事に感じることはできないですなー。

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タグ：兵庫 心不全 死亡 兵庫 病院 医療ミス 看護師 マンパワー不足 深刻 心電図 警告音